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话题:肺癌:小细胞肺癌

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赵兴圣大夫

潍坊医学院附属医院

放射科

发表于:2017-05-29

1楼

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肺癌:小细胞肺癌潍坊医学院附属医院放射科赵兴圣



小细胞肺癌患者后前位胸部平片,表现为典型形态学特征,包括纵膈增宽、肺门部淋巴结肿大。

同一患者的轴位增强CT,见纵膈增宽及肺门淋巴结肿大,因而导致临近的上腔静脉完全梗阻。小细胞肺癌一般就诊时就有转移、且常导致上腔静脉综合征。

小细胞肺癌患者后前位胸部平片,见右侧肺门旁较大分叶状肿物、伴右侧气管因纵膈淋巴结肿大而凸出。小细胞肺癌常表现为纵膈淋巴结肿大。

同一患者冠状位增强CT最大密度投影(maxium intensity projection,MIP),证实右肺中央型肿物,伴肺门、纵膈及隆突下淋巴结肿大。这是小细胞肺癌患者就诊时的典型影像学表现。

小细胞肺癌患者后前位胸部平片,见左侧肺门部肿物,导致左下肺支气管截断(cut-off)及左下肺肺不张。

同一患者轴位增强CT(上)及PET/CT(下)合成图,见较大中央型软组织肿物,包绕并阻塞左肺下叶支气管,导致左下肺肺不张。该肿物呈高密度信号(最大SUV=11)。

具有呼吸困难的小细胞肺癌患者后前位胸部平片,见右肺门/肺门周围境界不清的分叶状肿物

同一患者冠状位增强CT,见右侧肺门肿物破坏了右上叶支气管的管腔,且周围隆突下淋巴结肿大。小细胞肺癌的原发肿瘤和/或转移性淋巴结肿大一般表现为中央型肿物。

小细胞肺癌患者轴位增强CT,见左肺上叶一处较小的多分叶状结节,周围存在小叶中心型肺气肿。肺部孤立性结节是小细胞肺癌的不常见表现。无转移时,可考虑手术切除。

小细胞肺癌患者矢状位增强CT,见硬化性转移灶累及多个椎体。应注意“闪烁现象(flare phenomenon)”可类似骨骼病变进展(闪烁现象:肿瘤病人放疗或化疗后,临床表现有显著好转,骨影像学上原有病灶的放射性聚集较治疗前更为明显,再经过一段时间后又会消失或改善,该现象称为闪烁现象)。

轴位高分辨率CT,右肺下叶见一界清外周型肿物。注意:也有阻塞性支气管扩张、扩张的食管壁僵硬。

小细胞肺癌患者轴位非增强CT,左肺上叶见周围型多分叶状肿物。相比小细胞肺癌来说,这一表现多见于非小细胞肺癌患者。

同一患者轴位增强CT,见纵膈内非均质软组织肿物,并可能侵犯至降主动脉。小细胞肺癌是一种常直接侵犯纵膈并出现中央坏死的高度侵袭性恶性肿瘤。

小细胞肺癌患者轴位增强CT,见左上叶伴坏死的外周型肿物,且食管旁及纵膈淋巴结肿大。小细胞癌一般为中央型病变,但也可表现为肺周围型结节或肿物。

同一患者轴位增强CT,见局部侵及右侧食管旁的质地不均肿物,由于小细胞肺癌生长迅速,因此压迫了上腔静脉管腔、且血管脉络消失。可见双侧胸腔积液、右侧更显著,主动脉-肺动脉窗可见淋巴结肿大。

小细胞肺癌患者胸部后前位平片,见右侧气管旁较大肿物、自胸廓入口直至右侧肺门。未见原发灶,这一般也是小细胞癌的特征。

同一患者轴位增强CT,见纵膈/左侧肺门较大肿物,并包绕左侧支气管主干及左侧肺动脉。

小细胞肺癌患者后前位胸部平片,主动脉-肺动脉窗可见纵膈及肺门较大肿物,为淋巴结转移灶。小细胞肺癌患者原发肿瘤常不明显。


小细胞肺癌的临床表现

最常见体征/症状为咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难,在就诊时一般为全身性病变,包括骨髓抑制、体重减轻、食欲不振,相比非小细胞肺癌来说,肥大性骨关节病罕见。


其他临床表现包括:
纵膈结构受压:上腔静脉综合征、食管受压所致吞咽困难、喉返神经受累所致声音嘶哑
转移性病变的症状:脑转移所致头疼、精神状态改变、癫痫、共济失调,骨痛,肝转移所致瘙痒、黄疸。
神经内分泌性副肿瘤综合征:Eaton-Lambert-Myasthenia综合征(类重症肌无力综合征)、边缘叶脑炎、小脑变性、抗Hu相关副肿瘤性脑脊髓炎、皮肌炎/多发性肌炎。
内分泌性副肿瘤综合征:抗利尿激素分泌异常综合征、异位ACTH导致Cushing综合征、高钙性甲状旁腺功能亢进。


小细胞肺癌的影像学诊断要点

一般特点
最佳诊断线索是较大的局部侵袭性中央型肿物伴肺门/纵膈淋巴结肿大。位置源于叶支气管或主支气管(高达95%),一般无腔内病灶。就诊时肿瘤一般较大,表现为较大中央型肿物和/或淋巴结肿大、孤立性结节/肿物(5-10%)、远处(血行)转移(70%)、腹腔转移(尤其是肾上腺及肝脏占60%)、骨转移(35%)、脑(10%)。


影像学所见
较大中央型/纵膈肿物,至少累及一侧肺门(85%);支气管阻塞,肺叶以下、肺叶或全肺肺不张、支气管截断(cut-off)现象;孤立性结节或肿物属于不常见的表现,病灶大小不一、无空腔或钙化;一侧膈肌抬高,膈神经受累;胸腔积液;可见转移。


CT结果
增强CT下可见较大的肺门或纵膈肿物和/或淋巴结肿大,对侧、锁骨上、颈部淋巴结肿大可有或无;纵膈结构被包绕或受累,包括心脏及大血管受侵犯,约10-15%可有上腔静脉受压或受累,上腔静脉综合征病例中,25%是小细胞肺癌所致;上消化道、呼吸道被包绕或受累;支气管被包绕,伴受压或阻塞、且导致肺不张、阻塞性肺炎;一般无腔内肿物;孤立性结节或肿物;胸腔积液、结节或胸膜增厚;肾上腺、肝脏及骨骼转移。


磁共振结果
很少用于胸腔内病变的评估,是脑转移时用做影像学检查的方案。部分病例中考虑进行肝脏、肾上腺及骨骼磁共振检查


核医学结果
骨扫描对于骨转移高度敏感。PET/CT可用于分期及再分期,会导致临床CT分期上调,极高的SUV值提示预后较差。


影像学建议
最佳影像学方法是使用增强CT确定病变范围,钆造影磁共振用于脑转移的检查,核素骨显像用于骨转移的检查,FDG-PET用于确定远处转移灶。


小细胞肺癌的鉴别诊断
淋巴瘤:纵膈/肺门淋巴结肿大
非小细胞肺癌:一般可见原发肿瘤,纵膈的病变一般不会很大

纵膈转移:乳腺、头颈部、肾脏/睾丸、甲状腺来源的癌,恶性黑色素瘤
结核:较小而孤立性的淋巴结病变,伴中央坏死
结节病:对称性淋巴结肿大
纵膈纤维化:部分钙化、局部侵犯的纵膈肿物
非小细胞肺癌:可能无法与小细胞肺癌区分,可表现为空洞(罕见于无法切除的小细胞肺癌)。
单发转移灶:可能无法与小细胞肺癌区分,转移性病变罕见此种表现。


小细胞肺癌的临床诊治
诊断流程
吸烟者出现较大中央型肿物、淋巴结肿大、以及副肿瘤综合征时,考虑为小细胞肺癌
影像学报告要点
小细胞肺癌导致纵膈/肺门多处淋巴结肿大,且可类似淋巴瘤或转移性病变;评估胸腔外区域,尤其是肾上腺、肝脏和脑有无转移性病变;成骨细胞性病变对化疗有效,可类似硬化性转移灶或病变进展。
治疗方法
局限期:联合化疗/放疗、预防性全脑照射、部分孤立性病变者,考虑手术切除。
扩散期:化疗、姑息性放疗、脑转移时一般进行放疗,偶可行手术。


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