赵兴圣_好大夫在线

赵兴圣

副主任医师 副教授

潍坊医学院附属医院 放射科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.2

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 123

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

赵兴圣

副主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

话题:小小胸穿操作如何引起大问题---临床无小事

医生头像

赵兴圣大夫

潍坊医学院附属医院

放射科

发表于:2017-06-19

1楼

举报  

做过各种穿刺,相信都有过失败的经历。有没有觉得:胸腔穿刺,这个很简单啊!不过,经历多了你就会发现这是一个错觉:唯有这胸穿最让人捉摸不定,因为位置的不固定,盲穿的手感很差。潍坊医学院附属医院放射科赵兴圣

以下案例及经验分享整理自丁香论坛,感谢站友分享。


案例再现:
胸穿「致死亡」引纠纷


某日,外科副主任(代号甲)收住一患者,慢支肺气肿肺心病,右心衰,右侧胸腔积液。本次住院之前 5 天从呼吸科刚出院。

住院后甲交代乙(主治医师)管理。住院第 2 天,胸部 CT 检查明确有积液,甲让丙(住院医师)行胸腔穿刺抽液,丙要求做 B 超定位后穿刺安全,甲在家属面前肯定自己可以定位,不必 B 超定位,于入院第 3 天,丙按照甲指定的位置穿刺。

结果未抽出积液,产生气胸并发症,乙及时协助行闭式引流术,5 天后积气积液引流彻底,经复查胸片,于下午 3 点拔管。下午 6 点,患者突发呼吸心跳骤停,经抢救转入 ICU。经呼吸机支持,心跳逐渐恢复,大脑始终没有恢复意识,就此带呼吸机 3 月后,彻底心跳停止,患者死亡。

经省医调委鉴定认为医院和患者方各对半责任。


12 个案例:
小胸穿暗藏大风险


案例 1:胸膜反应,停止操作后好转

一个青年人,左侧包裹性脓胸,超声定位于左侧腋窝,位置很高,采用常规的胸穿包,坐位侧面进针,就是穿不到,换人还是不行,然后病人越来越痛,脸色发白心跳快出冷汗,胸膜反应了,停止操作后好转。

案例 2:胸穿后气胸,进针点竟是肺

老年男性,COPD,右侧大量积液。超声定位,报告大量胸水。试穿的时候就是气体,稍微偏离了方向再次穿刺成功,引流出大量胸水。然后就是气胸了。COPD 病人打呼吸机,搞出气胸简直就是灾难,理所当然的右侧逐渐肺炎加重。

仔细回顾病人的 CT,发现这个地方竟然是胸膜牵拉:就是说确实是大量积液,可惜的是进针点是肺!

案例 3:胸穿入胃,原是胃液当胸水   

非常严重的腹内脏器广泛破裂开腹修补后,腹胀。超声左侧大量胸水,定位于左侧腋中线第六肋间。

穿刺,非常顺利,不过引出来的明显胃液。难道食管破裂了?可是左侧没有气胸啊!后来的 CT 证实管子放在了胃腔。再回过头来看,那个超声医生明显把胃液当做了胸水,并且横隔上抬非常高的。悲剧!从此对于胃的上抬有了更加深刻的认识。

案例 4:胸穿入肝,幸亏稳定了

肝脏术后,右侧胸水,穿刺,血性。发现是 ARROW 单腔进了肝脏,出了好多血,之后稳定了……

案例 5:胸穿入脾,定位点竟是脾脏

见过几个了。超声定位,大量胸水,进针,结果血性少量,然后没有了。第二天超声复查,说前一天的定位点肯定在脾脏……无语。

案例 6:胸穿入心,心脏扩大能免则免

这个只是听心脏外科医生说的,他们已经碰到过好几个管子放到了心脏里面的。其实对于心脏扩大的病人的胸穿一般就是能免就免的。

案例 7:胸穿后贫血,原是脾脏自发性出血

CT 提示左侧大量胸水,平卧位说少量。患者气急,叫人扶起病人取坐位,肩胛下角进入,非常顺利,几乎未见血,引出大量胸水。几天后发现患者血色素降低,贫血,然后超声发现左侧脾脏巨大血肿。

反复思索整个过程,然后反复阅读 CT,自信绝对不会到脾脏,因为脾脏的上极在我的进针点起码 3 个肋间以下。破腹探查发现脾门血肿,诊断脾脏自发性出血。外科医生亲口告诉我的:穿刺无论如何不会到达脾门。(顺便说一句,很难从膈肌上面找穿刺点的)

案例 8:拔管时针眼冒血,竟致胸内血肿 

左侧胸水,超声定位穿刺,平卧位,植入 ARROW 单腔顺利,引流了数天后无水了拔除,一直未见血液。

拔管过程中针眼冒血不止,压迫止血。然后悲剧了:左侧胸内血肿!不过后来自己机化了。(大多数的出血可以自行好转,多是由于穿刺时候没有沿着肋骨上缘,而且多半是肋间隙太过于狭窄。)

案例 9:胸壁很肿,轻松抽出自来水?

肾病综合征,大量蛋白尿,严重低蛋白血症很长时间了,抽血的针眼都在冒水。

一医生穿刺,胸壁很肿,ARROW 穿刺针进去了大半,结果很轻松抽出来澄清自来水 5 mL。我一看,别是又到了胃液里面了吧?但一想胃液不会像自来水一样了啊。

于是叫她继续进针,顺利抽出胸水,置管顺利。这种病人的组织间隙富含丰富的“地下水”啊!于是乎,我改变了主意,提前给予 CRRT(合并休克)。

案例 10:回抽有血找原因,胸壁血肿惹得祸?

一个包裹性胸腔积液的病人,B 超引导下穿刺,但利多卡因刚刚打到皮下 0.5-1 cm,第一次回抽就抽出暗红色液体,赶紧退出,以为是穿到很浅的肋间血管。按压止血后在附近 2 次更换穿刺点,居然抽出同样的液体。

常规按压止血后就没有继续穿刺了。因为患者在穿刺前一天曾有同侧背部皮肤局部隆起,而且有动态增大趋势,不知是否之前就有胸壁血肿存在。因为不是在病房抽的,后来隔了一个晚上,患者背部大面积血肿了、伴有发热。

疑问是血从哪里来?进针深度很浅,为何更换穿刺点(不在同一水平)都是同样能抽到黑红色液体。就算是三针都穿到了动脉,感觉也不至于会这么严重的出血,而且凝血功能正常。

案例 11:胸穿致血胸?并发感染致死

一例是肝移植后伴有右侧胸腔积液,正好中午,我们下班出去吃饭,结果半小时后病房电话追过来,患者呼吸心跳停了,正在抢救,赶回去后发现是出现右侧大量血胸所致。

尽管复苏成功,但呼吸功能受损,用呼吸机支持一月伴曲霉菌感染没救过来。

案例 12:穿刺针刚进皮肤,心跳呼吸骤停

肺叶切除后胃穿孔,合并感染性休克,在治疗过程中一侧胸腔积液。刚打完麻药,穿刺针一进皮肤,病人就心跳呼吸停了,虽然抢救过来,却把病人家属吓得跪在地上向医生求救,以后任何有创操作也不愿意做,吸收不了的积液包裹、机化,也是影响了患者的恢复。


经验分享:
失败乃成功之母


站友 A:提醒大家,超声可能是靠不住的,只有自己在旁边看别人做了超声,或者是自己做超声心里才有把握。还有一点,你需要把握这个超声医生的水平如何。相对于超声,我更加相信 CT。不过 ICU 医生做超声必定是未来的方向。

站友 B:我的习惯是一定一定要亲自看着 B 超医生定位,而且要定位好以后马上做胸穿最好。如果不是定位好马上就做,隐患有二: 一、B 超定位时和胸穿时体位稍有不同就可能导致积液位置大幅变化。 二、 24 小时内胸腔积液就可能发生很大变化。

站友 C:临床医生自己做超声检查必定是个趋向,技多不压身。如果不是亲眼看到超声医生做的,我一定是试穿必须成功。有时候用上了抢救针头(心脏注射的那种细长针)。一定复习 CT 或者胸片,查看凝血功能,血小板,了解有无包裹,判断超声定位点是否可靠,胸水的厚薄(薄的我不做)。


希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!