一肺腺癌分类肺腺癌分类:取消弥漫性肺泡癌和混合型腺癌的名称,而代之以AAH(不典型腺瘤样增生)、AIS(原位腺癌)、MIA(微浸润腺癌)和IAC(浸润性腺癌)的命名。AIS被定义为局限性,沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌小于或等于3CM。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶小于或等于0.5CM的小腺癌(小于或等于3CM)。IAC被分为以附壁样(鳞屑样)、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状生长方式为主的亚型,其中以微乳头状生长方式最为凶险。AAH和AIS合称浸润前病变,最新病理指南则定义为癌前病变,临床一般以随访观察为主,胸腔镜手术方式也一般以局部切除或段切除为主。MIA临床一般也是局部切除或段切为主。AAH、AIS及MIA不会发生淋巴转移,手术也不需做淋巴清扫。因此,在CT上准确判断肺腺癌亚型的临床意义重大。AIS和MIA通常表现为非黏液型或罕见黏液型亚型。这两类病人若接受根治性手术,则其疾病5年、10年生存率分别为100%或接近100%.二CT扫描要求1.使肺组织密度(本底密度)轻度增高;2.骨算法薄层扫描(2MM以下);3.严格深吸气末屏气扫描;4.高分辨率重建技术(MPR、SSD、MIP、 VR);5.体位要求:病灶侧位置朝上。三 CT观察内容1.大小;2.形态:圆形、椭圆形、不规则形;3.密度:纯磨玻璃、混杂磨玻璃;实体密度;CT值;4.内部:空泡、空气支气管征;5.边缘:分叶、毛刺、棘突;6.周围改变:与血管、支气管、胸膜的关系。血管集束征、胸膜凹陷征、结节(纤维灶)周围反晕征;7.随访观察病灶的变化。大小:小于1cm的多数为非浸润性病变;但是大小对于结节的定性诊断有限,需要结合病变的形态及密度改变。形态:大多数腺癌的形态为圆形、类圆形、不规则形、多角形;恶性多数为不规则形。边缘:腺癌的边缘清楚但不整齐,多有分叶、棘突。密度:腺癌的密度越高,恶性程度越高,纯磨玻璃密度结节的恶性程度低。内部结构:纯磨玻璃密度结节的恶性概率低,混合磨玻璃密度结节的恶性概率高。内部出现空泡征、颗粒征、充气支气管征、内部小支气管壁增厚、管腔不规则的恶性概率高。四 不典型腺瘤样增生AAH病例1图示:右上肺的纯磨玻璃结节,大小0.4cm,密度-773Hu,均匀。这个病人经过3年的随访,没有变化,考虑AAH。病例2图示:右肺上叶后段见一纯磨玻璃密度结节,边界清楚,密度均匀,约-865Hu,直径约0.6cm3年随访无变化。术后病理:AAH.AAH特征1.呈纯磨玻璃影,无实性成分;2.大小多在0.5cm以下,个别有达到1cm;3.密度均较低,CT值小于-700Hu;4.无恶性征象;5.通过长期随访不变(大小、形态和密度;同种机型、扫描方式、重建方式)。五原位腺癌AIS病例3图示:右肺下叶前基底段纯磨玻璃密度结节,略不均,CT值约-575Hu,边界清晰。术后病理:AIS病例4图示:男70岁,发现结节1年。左肺上叶尖后段一纯磨玻璃密度结节,边界清晰,内见血管影。术后病理:AISAIS特征1.呈纯磨玻璃影或混合磨玻璃影;2.大小多0.5cm以上,少数可达到1.5cm以上,一般集中在0.6-1.5cm之间;3.CT值-630Hu,临床把AAH与AIS称为浸润前病变,与浸润性病变的临界CT值为-529Hu;4.少数可有恶性征象,如分叶、血管集束征等;5.和AAH一样,通过长期随访不变(大小、形态和密度;同种机型、扫描方式、重建方式);6.混合磨玻璃影中的实性成分大多为血管影、肺泡塌陷、纤维灶、淋巴组织增生等原因,实践工作中要注意与癌性浸润灶区别。AIS演变成为MIA预判AIS会不会变成MIA?具体多少的比例?这些没有统计过。我猜总会变成MIA,只是时间问题。临床上后来发展为MIA的情况:1.有肿瘤家族史,特别是肺癌家族史;2.本身已经有变化成MIA的,而且有过手术证实的;3.乳腺癌做过放疗,肺部的磨玻璃结节。六微浸润腺癌MIA病例5图示:混合磨玻璃密度结节,病灶形态不规则,有分叶及毛刺,密度-508Hu,大小0.9cm。术后病理:MIA。病例6图示:混合磨玻璃密度结节,内部有空泡,也有散在的实性成分,有收缩力(叶间裂牵拉),整体密度达不到IAC的程度。微浸润和浸润的实性成分分为4型,这个病例属于散在型,每个实性成分达不到5mm。MIA特征1.以混合磨玻璃结节为主,少数有纯磨玻璃影,但是密度一般较高,实践工作中要注意癌性浸润灶与肺泡塌陷、血管等鉴别。典型病变表现为纯磨玻璃影中出现小于5mm的实性成分,薄扫加三维重建是诊断的关键;2.大小多在1cm左右,平均大小会比AIS多1-2mm左右;3.CT值在-450Hu左右;4.可有1-2个恶性征象(分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等);5.如果怀疑MIA,不建议长期随访。七浸润性腺癌IAC病例7图示:左肺上叶尖段一分叶状混合磨玻璃密度结节,边缘有胸膜凹陷,MIP图像后发现中央一大于5毫米的实性成份,周围环绕磨玻璃影。有恶性征象:空气支气管征、分叶、胸膜凹陷等,说名是IAC。病例8图 示:(a)右肺下叶上段层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个高度可疑(较大、磨玻璃样外观和实性形态)的部分实性结节(箭头)。(b)3 个月后的 CT 随访图像显示,实性成分的大小逐渐增加。手术显示为浸润性腺癌。IAC特征1.几乎呈混合磨玻璃影,罕见有纯磨玻璃影;2.大小多在1cm以上;3.CT值在-300Hu左右,甚至更高;4.1个恶性征象要怀疑诊断,2个以上者要考虑诊断(分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等);5.病理特点:以附壁样(鳞屑样)、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状生长,其中以微乳头状生长方式最为凶险,以附壁成分生长为主者预后良好。
低剂量CT可以比较清楚地显示5mm以上的肿瘤。而对于肺癌来说,2cm以内基本都可以认为是早期。2011年,美国在全国范围内进行了一项被普遍认为很严谨的国家肺癌筛查试验。此后,全世界的指南,包括中国的专家共识,都把低剂量CT作为肺癌早期筛查的第一选择。2013年4月13日有幸参加在北京由中国健康教育中心、卫生部新闻宣传中心、中华医学会放射学分会举办的“携手同行,共筑诊疗新长城”活动,就是宣传用低剂量CT做肺癌筛查,当天中央新闻联播就提倡低剂量CT体检。可到现在还有好多医疗机构仍用X线平片来筛查肺部肿瘤。一、为什么需要做肺癌低剂量CT筛查WHO权威数据显示世界范围肺癌的发病率及死亡率均位于恶性肿瘤的前列,2012年全球肺癌死亡病例数约为160万(中国约60万),占全部恶性肿瘤死亡的19.4%,肺癌已经成为我国第一大癌症。肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关,晚期肺癌5年生存率小于20%,早期肺癌5年生存率接近100%。肺癌如果能在早期阶段(尤其是Ⅰ期)手术切除,预后将显著改善。因此,多年来国内外很多医疗或公共卫生机构致力于通过筛查来实现肺癌的早期诊断和早期治疗,并最终降低病死率。由于筛查技术的进步,先进国家肺癌确诊时有2/3可手术切除,而我国却有2/3属晚期,已无法手术。因此,迫切需要研发新的早期筛查肺癌的方法,以提高肺癌患者的生存率。二、肺癌筛查工具为啥选择低剂量螺旋CT?X线检查原是肺病初筛的首选检查方式,而且价格便宜。X线可以查出中晚期肺癌,但是表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用X线胸片筛查会全部漏诊。癌症筛查研究报告已经证明了“采用胸片进行肺癌筛查无效”的结论。胸部常规螺旋CT是早期发现肺部病变的极佳手段,但CT的辐射剂量相对较高。低剂量螺旋CT,是指通过优化扫描参数来减低辐射剂量,仅为常规CT的26%。在疾病的检出和定性方面已能和常规剂量CT扫描一致。因此,美国预防服务工作组(USPSTF) 肺癌筛查指南推荐、唯一可以使用的早期肺癌筛查手段是低剂量CT。2010年10月我院启用的GE HD750宝石能谱CT机三、低剂量螺旋CT筛查是否有益?筛查的目的是要早发现、早诊断、早治疗,最关键的是能否降低病死率。国际早期肺癌行动项目通过低剂量螺旋CT筛查,临床Ⅰ期肺癌术后10年的生存率达88%,在诊断后1个月内手术者为92%,其中术后病理诊断也为Ⅰ期的更达94%。而同样Ⅰ期拒绝手术的8例皆在5年内死亡。如将低剂量螺旋CT筛查与普通X线检查相对照,则前者肺癌检出率是后者的10倍。四、该如何做肺部低剂量CT筛查?1.40-49岁低危人群:3年1次2.50-75岁低危人群:2年1次3.40-75岁高危人群:1年1次五、哪些人属于肺癌的高危人群?高危人群定义:至少合并以下一项危险因素1.吸烟≥30年(每天1包至少30年)或戒烟小于15年者2.长期二手烟或油烟接触史3.长期致癌物质接触史(石棉、铍、铀、氡等)4.有恶性肿瘤家族史或自身有肿瘤病史5.有慢性阻塞性肺病、间质性纤维化等慢性肺疾病史六、低剂量螺旋CT的优缺点优点:低剂量螺旋CT就是比传统螺旋CT射线剂量低,射线剂量相当于一次常规CT的1/5到1/10左右,对人体的伤害几乎可以忽略不计。而与胸片相比,低剂量螺旋CT的分辨率和灵敏度大大提高,能够发现直径<5mm的微小病灶。缺点:除了操作相对复杂、价格贵之外,低剂量螺旋CT虽能发现肺上的小结节,但却无法区分良、恶性,这给被筛查者造成困扰和心理负担。七、注意事项1、社会团体查体,均需要提前到查体中心预约、登记。2、肺癌筛查发现肺部病变,立即转为常规CT(靶扫描)或增强扫描。病例1:女41岁,低剂量CT筛查发现左肺上叶纯磨玻璃结节A.胸部X线平片,未见明显异常B.低剂量CT筛查,发现左肺上叶纯磨玻璃结节C.CT靶扫描,发现左肺上叶纯磨玻璃结节,最大截面径线约7mm*6mm,CT值:-481HU,手术病理:左肺上叶微浸润性腺癌。病例2:女,53岁,低剂量CT筛查发现左肺上叶混合磨玻璃结节A.胸部X线平片,未见明显异常B.低剂量CT筛查,发现右肺上叶磨玻璃结节;CT靶扫描,发现右肺上叶磨玻璃结节,最大截面径线约: 10mm*9mm,CT值:-688HU手术病理:左肺上叶浸润性腺癌。呼吸病专家指出:早期肺癌多数没有任何症状,一旦出现胸痛、呼吸困难者则多已有胸膜转移,若等到有临床表现再去检查,往往为时已晚。不能指望任何一个"神医"仅靠望、触、叩、听就能发现肺内的小结节,就连普通X线检查的作用也十分有限。低剂量螺旋CT检查对于胸部病变特别是小结节的发现,有其不可替代性。对这一突破性的先进技术,我们没有理由不去充分利用。肿瘤并不可怕,贵在早期发现、早期诊断、早期治疗。谈癌无需色变,及早发现肿瘤的蛛丝马迹,让每个人远离癌症。低剂量CT肺癌筛查将成为最有效的肺癌二级预防手段。
肺部健康体检现在提倡采用胸部低剂量CT检查,其清晰度高,分辨率高,检出的结节性病灶逐渐增多。结节是良性还是恶性是人们最关心的问题,现在做一简单介绍。孤立性肺结节是指直径小于3厘米的圆形或椭圆形病变,大部分为良性,如肉芽肿性病变、错构瘤等,30%~40%为恶性。支持肺结节是恶性的因素有:吸烟史、原发肺或肺外癌症恶性肿瘤病史、肺纤维化病史。图1 吸烟和吸烟之后的肺标本对鉴别肺结节是良性还是恶性来说,CT是最佳的检查技术。虽然结节有一些形态学特征必须考虑,但是CT表现与临床及其它影像检查综合分析也是极其重要的。一、肺结节的特征肺结节特征在良恶性鉴别诊断中非常重要,主要有:大小:不是一个可靠因素,但结节越大,恶性的可能性就越大,小于1厘米的,良性的可能性很大。生长速度:从发现结节到随访2年显示无变化,提示良性结节,无需进一步影像学检查。但怀疑腺癌的非实性结节随访时间要延长,因其生长速度很慢。图2 结节倍增时间:直径增加26%体积增大1倍。倍增时间100天提示恶性,400天提示良性,小于20天的是感染。边缘:边缘分叶、不规则的提示恶性,但偶尔也出现在良性病变中,如肉芽肿性病变、脂质性肺炎、机化性肺炎、进行性大块状纤维化等,边缘有毛刺与肿瘤沿小叶间隔放射状蔓延有关;结节伴有晕征、分叶在恶性结节中占重要比例。光滑的边缘不能提示良性,约1/5的恶性肿瘤边缘光滑,多是转移瘤。图3结节边缘 恶性可能性分别为18%、42%、70%、97%二、结节内部特征脂肪:局灶性的脂肪是错构瘤或脂质性肺炎的可靠指标。错构瘤内出现脂肪的几率可达50%。不过一些来源于脂肪肉瘤、肾细胞癌的肺转移结节偶可发现含有脂肪。图4 肺错构瘤钙化:当结节的横断面10%以上是钙化可诊断为良性。另外,下列钙化形式也提示良性:中心性、分层、爆米花样、实性弥漫性,恶性结节可以有钙化,但几率较小。另外类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤可以出现密集的钙化或完全钙化。图5 肺错构瘤三、结节密度纯磨玻璃密度pGGO:常代表良性过程,如炎性病变,但是也包括癌前病变(非典型瘤样增生、支气管肺泡增生)图6 肺原位癌混合磨玻璃密度mGGO:比非实性结节更可能为恶性,如微浸润腺癌、浸润性腺癌,尤其是实性成分在结节的中央、且比例较大时。图7 肺微浸润癌混合磨玻璃密度:其恶性的概率比部分实性结节、磨玻璃密度结节低。图8肺腺癌含气支气管征:支气管充气征或细支气管充气征(空泡征)在恶性肿瘤中出现的几率高于良性,常见于肺腺癌结节。图9肺腺癌空洞:良性空洞的病变通常具有较薄、光整的壁;而厚壁(15mm以上)、外缘分叶、内缘凹凸不平有壁结节、偏心、外缘强化明显的提示恶性。图10肺鳞癌四、强化特征很多结节经过最初的薄层CT检查依然不能定性,当直径大于1厘米时有可能要求进行增强扫描。如果结节强化小于15Hu强烈提示良性;如果大于20Hu,58%的结节是恶性;如果大于60Hu提示良性病变,如血管性病变、肉芽肿等。图11 肺良恶性结节的比较另外,PET在肺癌的诊断及治疗中作为一个重要角色已经确立。对于大于1cm的结节,18F-FDG PET对于鉴别良恶性很精准,总体敏感性96%、特异性88%、准确性94%。对于CT或PET表现无特异性或无法定性的结节,确诊需要经皮穿刺活检明确诊断,尤其是肺外周结节。其它可用的诊断方法包括:支气管镜活检、支气管肺泡冲洗、支气管刷检及经支气管针吸活组织检查。供稿:赵兴圣
总部位于美国的 Fleischner 协会是目前享誉全球的胸部影像学国际学术组织,多学科会员组成是其一贯坚持的特色,协会发布的指南也被当今的胸部影像学和肺科学等相关领域广泛采用。2017 年 2 月,Fleischner 协会对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南进行了重大更新,其中收录的许多珍贵图片更是让人过目难忘、经典逆天。本文分享了这些图片及其说明,以供战友学习、珍藏。其完整内容请见原文。[1]1. 错构瘤图 1. 层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,(a)为肺窗,(b)为软组织窗,显示边缘平滑、内含脂肪和钙化的实性结节(箭头),符合错构瘤表现。不建议进一步 CT 随访。2. 肉芽肿图 2. CT 图像显示边界清楚的中心钙化(a)或层状钙化(b)结节,均为典型的肉芽肿表现。不建议进一步 CT 随访。3. 可疑部分实性结节图 3:(a)层厚 5 mm 的 CT 横断面图像,显示左肺下叶有明显的纯磨玻璃样结节(箭头)。(b)同一水平层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示病变为一伴有囊性成分(箭头)的可疑部分实性结节。4. 良性线状疤痕或淋巴组织图 4:(a)层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示邻近肺小裂的结节状阴影(箭头)。(b)冠状位重建 CT 图像,显示阴影为良性线状瘢痕或淋巴组织(箭头)。5. 肺内淋巴结图 5:CT 图像,显示一个三角形实性胸膜下结节(箭头),且呈线状延伸至胸膜表面,为典型的肺内淋巴结表现,不建议 CT 随访。6. 毛刺状结节图 6:左肺上叶层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个可疑的实性毛刺状结节(箭头)。手术证实为浸润性腺癌。7. 相隔10个月的囊肿渐进表现图 7:相隔 10 个月后进行的层厚 1 mm CT 横断面图像,显示右肺下叶囊肿壁渐进增厚的高度可疑模式(箭头)。手术证实为浸润性腺癌。8. 转移性结节图 8:CT 图像,显示继发于转移性甲状腺癌,以下肺分布为主的多个不同大小实性结节(箭头)。9. 相隔 2 年的结节渐进表现图 9:右肺下叶层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,(a)显示边界清楚的 6 mm 大小毛玻璃样结节(箭头)。(b)2 年多后获得的图像,显示结节大小略有增加(箭头)。与相邻血管结构关系的轻微变化,证实了这一结果。这种微小进展只能通过层厚 1 mm 的连续扫描来发现。此类图像符合原位腺癌或微浸润腺癌表现,建议继续进行年度随访。10. 相隔10~15个月的结节渐进表现图 10:(a)右肺中部层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个 10 mm 大小的纯磨玻璃样结节(箭头)。(b)同一位置 15 个月后的 CT 随访图像,显示病变的不透明度只有很小增加。(c)取得 b 图 10 个月后,同一位置的 CT 图像,显示结节已发展成较大的实性结节。手术切除证实为 1A 期浸润性鳞状上皮腺癌。11. 相隔4个月后消失的结节图 11:(a)左肺上叶层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个模糊的 10 mm 大小磨玻璃样结节(箭头)。(b)4 个月后的 CT 随访图像,显示未经治疗的病变在随访间期消失,符合良性病因,如局灶性感染。12. 相隔 6 个月的结节渐进表现图 12:(a)右肺上叶层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个 6 mm 大小的部分实性结节,其实性部分(箭头)小于 4 mm。(b)6 个月后的 CT 随访图像,显示病变完全消失,符合良性病因。13. 相隔 3 个月的结节渐进表现图 13:(a)右肺下叶上段层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示一个高度可疑(较大、磨玻璃样外观和实性形态)的部分实性结节(箭头)。(b)3 个月后的 CT 随访图像显示,实性成分的大小逐渐增加。手术显示为浸润性腺癌。14. 多灶性原发性腺癌图 14:(a)上叶层厚 1 mm 的 CT 横断面图像,显示双侧多个大小不等的半实性结节,且左肺上叶至少包含一个高度可疑(较大、磨玻璃样外观和实性形态)的部分实性结节(箭头)。建议在 3~6 个月后进行首次随访。(b)与 a 图同次检查时取得的更下部分图像,显示了另一个高度可疑的分叶状 10 mm 大小磨玻璃样结节(箭头),也需要随访。这些图像符合多灶性原发性腺癌表现。
1 肺癌的现状 目前肺癌是中国第一大癌症,发病率在男性癌症当中占据第一位,在女性癌症中占据第二位(女性癌症发病率最高为乳腺癌)。肺癌的死亡率在全球范围内,各种癌症当中都是最高的,在中国也是癌症死亡率当中最高的。 肺癌的发病率和死亡率有很多相关因素,老龄化和吸烟都有重大影响,此外,环境污染、氡气等也在肺癌的发生当中占一席之位。 近20年来,肺癌的相关新药在迅速发展,让患者有了更多的治疗选择。 2 吸烟是怎么导致肺癌的? 香烟当中有很多的致癌物质,这些致癌物质能把肺部的天然防线“缴械”。上图就是肺部的天然防线——纤毛,这些小东西长在我们呼吸道的表面,日常情况下,它们通过运动能把有毒物质、细菌、病毒等等有害物从肺部清扫出去。当你吸烟的时候,纤毛无法正常工作,上述各种乱七八糟的有害物会留在你的肺里。换句话说,吸烟不光本身能吸入致癌物,还会破坏肺部的防御系统,让更多有害致癌物质成功驻扎在肺部。 3 肺癌的症状 肺癌起病隐匿,早期几乎无症状。也就是说,它可能静悄悄的就在你体内生长了,这也是为什么肺癌的死亡率如此之高——因为难以早发现啊。 一般,当它发展到一定程度的时候,可能出现如下症状: 长期咳嗽不止; 胸痛,尤其是在深呼吸的时候; 气促气短,而且肺部发生哮鸣音,就是你呼吸的时候能听到胸口传来风吹过夹缝一样的响声; 咳出的痰中带血; 疲劳。 4 肺癌有办法早筛吗? 一种叫做低剂量螺旋CT的CT可以早期筛查出一部分人,但是这种筛查存在假阳性问题,并且业内也在争论其是不是能早发现到足够改变疾病结果的地步。 不论如何,美国预防服务工作组还是推荐55-80岁的烟民每年进行CT扫描筛查。此外,戒烟15年以内的烟民也应该按此要求进行每年筛查。 5 肺癌的诊断 如果医生认为你可能患有肺癌——比如你长期咳嗽并且有哮鸣音,会让你进行影像学检查,包括X光片或者其他的影像学检查手段。 此外,还要进行痰涂片检查。 如果以上两项当中有任意一项提示你可能患有肺癌,那可能就要进行活检了。 6 活检是什么? 医生一般会用针取一小块被怀疑是肺癌的组织,做成标本,拿到显微镜下去观察。病理科的医生会观察那块标本,来确定到底是不是肺癌,如果是的话,又是什么类型的肺癌。 7 两种肺癌的主要类型 左边是小细胞肺癌,右边是非小细胞肺癌。 小细胞肺癌更具有侵袭性,意思就是说,它能够更快的发生扩散和转移。而小细胞肺癌与吸烟的关系几位强烈,非吸烟者发生这种疾病的几率较小。 非小细胞肺癌比起小细胞肺癌来说,生长更慢,在肺癌当中所占的比例也更高。 8 分期是什么意思? 分期是用来定义某个人的肺癌到底已经进行和扩散到了什么程度的。0期肺癌为原位癌,早期肺癌无淋巴结和远处转移。中晚期肺癌的具体分型根据肿瘤大小、形态、浸润程度不同而有所不同。 9 早期肺癌的治疗方 如果非小细胞肺癌能够早期发现,有时候手术会是不错的解决方案。外科医生可以割掉非小细胞肺癌所在的那块肺组织,有时候甚至会把整片肺进行摘除。一些患者在术后会进行化疗或者放疗来解决掉那些术后剩余在体内的癌细胞。 小细胞肺癌一般不会采用手术方案,因为发现的时候大多数都扩散了。 10 如果已经是进展期了怎么办? 如果肺癌已经发生远处转移了,那么被治愈的希望非常渺茫。尽管如此,治疗可以帮助患者延长一段时间的生命和改善生活质量。放疗和化疗可以缩小肿瘤体积,减轻患者症状,比如说骨痛和气道堵塞造成的呼吸不畅。 11 靶向治疗和免疫疗法 靶向治疗目前在肺癌治疗当中可以说是欣欣向荣,新药在不断的被开发出来。靶向治疗药物某些可以阻断肿瘤的新生血管生长,切断它的血供。另一些则会影响细胞信号,让癌细胞无法分裂复制,就像上面那张图上显示的那样。 免疫疗法主要是和你的免疫系统共同协作,来对抗非小细胞肺癌。免疫疗法起不起效在个体之间差别很大,不过一旦发生效果,结果看上去会相当不错。 12 参加临床研究 临床试验经常是在寻找新的疗法。可以问问你的医生,有没有可供你参加的试验,以及如果你要参加,需要注意什么后果。 同时,临床试验对中国经济条件较差的患者也是一个选择,因为根据国家规定,临床试验本身必须是对患者免费的,有些医生也会帮经济困难的患者寻求可以加入的试验。 13 戒烟对治疗有帮助 有些老烟枪的抽烟理论是:“反正都得了肺癌了,接着抽,结果也不会更坏。”其实,即使是肺癌之后再戒烟,也对身体有帮助。研究显示诊断肺癌之后戒烟和没戒烟的患者比较,前者的治疗结果明显优于后者。 14 二手烟确实致癌 二手烟也是会导致肺癌的,在公共场合、家里或者办公场所吸二手烟,会导致患癌风险增加。统计数据显示,与抽烟者结婚,患上肺癌的风险比与不吸烟者结婚要高出20%-30%。 15 肺癌也可能是职业病 日常接触铀、砷或其他有害化学物质的工作人员,应该注意职业防护,降低暴露时间和暴露面积,并且定期体检。石棉也是制造肺癌的重要危险品,曾经被广泛用于建筑物隔音,虽然目前已经退出主流市场,但是多年前从事相关工作的人员依然存在较高的肺癌风险,需要定期检查。 此外,某些容易得呼吸道疾病的工种也比其他人群更容易发生肺癌,比如矿工或者在粉尘密度较大的车间里工作的工人。 16 能够导致肺癌的氡气要怎么去掉? 氡气对中国人来说是个新概念,它在自然环境中存在,可在室内累积,能升高肺癌发生风险,尤其是吸烟者的肺癌发生风险(还记得我们前面说过吸烟会妨碍纤毛工作,让有害物质停留在肺部吗)。 要去除氡气首先必须知道周围环境里有没有氡气,相关的仪器可以检测出室内氡气浓度。除了注意选择建材或者建筑时建筑物地板等结构的密封程度,一般情况下氡气可以通过通风和空气净化来解决。同时还需要杜绝室内吸烟。 17 空气污染和二手烟相似? 前几年空气污染是否会导致肺癌还存在争议,但是现在已经明确无误了——空气污染会导致肺癌。专家认为汽车尾气、工厂和发电站排放的气体对肺的作用原理与二手烟对肺的作用原理相同。 18 还有啥会给你肺癌风险? 家族史是肺癌风险当中的一个影响因素。 以及饮用含砷量高的水。 此外,肺癌有时候会毫无缘由的发病,也会在有些人种当中存在差异,还会有一些性别差异。另外,肺腺癌这种癌症,在非吸烟者当中发生比较多。 19 戒烟防癌 肺癌是所有癌症当中死亡率最高的癌症。不过如果你不吸烟,又能避免自己吸别人的二手烟,那么你发生肺癌和因为肺癌死亡的风险会降低很多很多。如果你吸烟,建议不择手段的戒掉,有时候戒烟要尝试好几次,不要放弃,坚持戒掉。戒烟带来的好处不仅是降低你和周围人肺癌风险,成功戒烟之后整个身体都会受益。 20 体育锻炼和防霾 缺乏体育锻炼也会导致肺癌发生风险增高,空气污染也会提升肺癌。当然,我们并不建议像上图那样带着防毒面具去锻炼,但是选择空气好的时候或者地方——比如安装了新风系统或者空气净化系统的室内锻炼是有好处的。
今天下午做了一位80岁老太太的肾囊肿,直径7.8cm,抽出囊液130ml,无水乙醇反复冲洗,囊壁凝固,不再复发。不到半小时,囊肿没了,病人走回病房,贴个创可贴即可。
小结1.患病者以中青年机体抵抗力较强的男性为主,47例/55 例占85.5%。2.病例提示病灶以纤维组织和上皮样C增生性结节为主,干酪性病灶少。3.病灶表现方式分为血行播散,支气管播散,血行+ 支气管播散并存发展过程:微结节→小结节→结节→可融合呈多形态病灶。4.患者症状轻,进展慢,病灶多,病灶融合多,空洞少,菌阳率低。5.在CT中间窗位中部分患者可以发现较多的斑点钙化灶。
结核病俗称“肺痨”,它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。历史上,结核病曾与天花、鼠疫和霍乱等传染病一样,在全世界范围内广为流行。历史上,著名的小说人物林黛玉以及鲁迅先生本人都患有“肺痨”。不论是 5000 年前的古埃及金字塔内的木乃伊,还是 2000 多年前马王堆里的辛追,通过现代技术,都发现其在生前可能感染了结核。而最近,通过 DNA 技术,人们更是发现了结核病可能已经存在了 1.5 万年。不得不说,结核病对人类的影响是又深又广,全球目前有约近 20 亿人曾受到结核分歧杆菌的感染,这相当于全世界中每三个人,就有一个受到感染;而在 2015 年,结核病共导致全球近 180 万人死亡;治疗情况更是让人担忧,因为每 5 个耐多药结核病患者中,只有一个被发现并接受治疗。据介绍,中国每年新发结核病患者数量多达 90 万,新发耐多药结核病患者 7 万。2011~2015 年间,发现并治疗管理活动性肺结核的患者有 427 万例。成人肺结核与肺癌目前都是高发性且是肺部最常见的两种疾病,具有相同的咳嗽,咯血等临床症状,任何患者CT上显示直径>3 cm的单个圆形或卵圆形肺实质性病变称为肿块,最主要的是支气管肺癌。肺结核表现为肿块状多见于结核瘤,直径>3 cm 的肿块形状的肺结核影像及临床极容易误诊为肺肿瘤,影像上常出现“异病同影”,两者易误诊、误治,误诊率甚至达66.7%,因此提高对肺结核及肺癌CT特征的认识,有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能力。肺结核CT特征1. 多灶性肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主,其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影,这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致,甚引起胸水、胸膜增厚粘连。2. 多态性在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态:①渗出病变表现为云雾状、棉絮状;②增殖病灶表现为结节状;③纤维化表现为索条状;④干酪坏死表现为空洞;⑤钙化表出为点状或斑块状致密影(CT值100Hu以上);⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。3. 多钙化性钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一,病灶在转归过程中,往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化,所以在肺结核病变中,钙化是最为常见的一个特征,往往表现多个钙化灶,球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高,所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶,有利于鉴别诊断。但应注意有些肺癌也可钙化。4. 少肿块性在胸片上有时表现为肿块样改变,而CT横断扫描每一层所表现出的病灶,往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞,每层形态各一,不能堆塑成肿块,这是因为X线片是重叠图像,而CT分层图像。既使是结核球,它也具有结核的特征,即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高>80Hu,易与肺癌相鉴别。5. 少结节堆聚性肺结核病灶以增殖,干酪为主时,呈结节状,往往是均匀分散在一定的范围内,密度均匀,很少表现数个结节堆聚在一起。6. 少增强性若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时,应进行增强扫描,肺结核病变由于缺乏血供,因而造影剂进入病灶中心量少,故强化不明显,增强前后CT值差<30Hu;肺癌的血供较丰富,因而强化明显,增强前后CT值差>30Hu。周围型肺癌CT特征1. 孤立性结节及肿块有别与肺结核病灶,周围型肺癌表现为孤立性病灶,周围肺组织往往是清晰的,而无卫星灶(肺结核基础上发展为疤痕癌除外)。2. 形态欠规则结节病灶表现为数个结节堆聚,这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的,由于其生长不均衡,中间有残余肺泡组织,即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹,即所谓分叶。3. 边缘欠光滑主要表现为棘状突起和短毛刺,毛刺往往较密集,周边均有分布,两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的;有别于炎症性肿块的边缘毛刺,炎症性毛刺表现较长和稀疏,一般只有二、三条,它是由于炎症慢性过程中,纤维化所致。4. 肿块密度及增强平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度,CT值30—50Hu之间,增强后大多数明显强化,CT值差>30Hu,常见有数支血管与肿块相连(即“血管集束征”),肺癌肿块少有钙化,偶有钙化,一般量少,呈点状偏肿块一侧。5. 肺门及纵隔淋巴结肿大周围型肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大,并有其解剖引流规律,一侧肺癌,同侧肺门淋巴结增大;右上叶肺癌→右上肺门淋巴结→右气管旁组淋巴结→隆突组淋巴结。右下叶及中叶肺癌→右下肺门淋巴结→隆突下组淋巴结→右气管旁组淋巴结。左上叶肺癌→左上肺门淋巴结→主肺动脉窗组淋巴结→隆突组淋巴结。左下叶肺癌→隆突下组淋巴结→右气管旁及主肺动脉窗组淋巴结。隆突组淋巴结为交通站,可引流至对侧纵隔甚至对侧肺门淋巴结使之肿大。纵隔淋巴结肿大的标准;文献上大多数认为>15mm为肿大。要点直径>3 cm的肺结核由于形态较大,范围常累及多段,病变可出现在肺结核非好发部位,如上肺前叶、右肺中叶及下肺内、后基底段等。卫星灶是诊断肺结核的重要征象之一,约有37.1%的肺结核患者可见卫星灶。卫星灶、密度不均、钙化、尖角样突起、洞壁光整等征象都支持肺结核诊断。蜂窝状强化与包膜样强化是直径>3 cm肺结核的主要强化特征,尤其是蜂窝状强化在该类肺结核中较常见。CT增强扫描对该类病变的正确诊断具有一定的作用,但是始终有部分病例无法与肺癌鉴别,需结合纤支镜、CT定位穿刺活检、动态观察等帮助明确诊断。参考文献:1. 傅钢泽等,易误诊为肺癌的不典型肺结核CT诊断,实用放射学杂志[J],2011,27,3;358-3612. 吕岩,肺结核与肺癌并存的CT影像研究,中华放射性杂志[J],2013
肺癌:小细胞肺癌小细胞肺癌患者后前位胸部平片,表现为典型形态学特征,包括纵膈增宽、肺门部淋巴结肿大。同一患者的轴位增强CT,见纵膈增宽及肺门淋巴结肿大,因而导致临近的上腔静脉完全梗阻。小细胞肺癌一般就诊时就有转移、且常导致上腔静脉综合征。小细胞肺癌患者后前位胸部平片,见右侧肺门旁较大分叶状肿物、伴右侧气管因纵膈淋巴结肿大而凸出。小细胞肺癌常表现为纵膈淋巴结肿大。同一患者冠状位增强CT最大密度投影(maxium intensity projection,MIP),证实右肺中央型肿物,伴肺门、纵膈及隆突下淋巴结肿大。这是小细胞肺癌患者就诊时的典型影像学表现。小细胞肺癌患者后前位胸部平片,见左侧肺门部肿物,导致左下肺支气管截断(cut-off)及左下肺肺不张。同一患者轴位增强CT(上)及PET/CT(下)合成图,见较大中央型软组织肿物,包绕并阻塞左肺下叶支气管,导致左下肺肺不张。该肿物呈高密度信号(最大SUV=11)。具有呼吸困难的小细胞肺癌患者后前位胸部平片,见右肺门/肺门周围境界不清的分叶状肿物同一患者冠状位增强CT,见右侧肺门肿物破坏了右上叶支气管的管腔,且周围隆突下淋巴结肿大。小细胞肺癌的原发肿瘤和/或转移性淋巴结肿大一般表现为中央型肿物。小细胞肺癌患者轴位增强CT,见左肺上叶一处较小的多分叶状结节,周围存在小叶中心型肺气肿。肺部孤立性结节是小细胞肺癌的不常见表现。无转移时,可考虑手术切除。小细胞肺癌患者矢状位增强CT,见硬化性转移灶累及多个椎体。应注意“闪烁现象(flare phenomenon)”可类似骨骼病变进展(闪烁现象:肿瘤病人放疗或化疗后,临床表现有显著好转,骨影像学上原有病灶的放射性聚集较治疗前更为明显,再经过一段时间后又会消失或改善,该现象称为闪烁现象)。轴位高分辨率CT,右肺下叶见一界清外周型肿物。注意:也有阻塞性支气管扩张、扩张的食管壁僵硬。小细胞肺癌患者轴位非增强CT,左肺上叶见周围型多分叶状肿物。相比小细胞肺癌来说,这一表现多见于非小细胞肺癌患者。同一患者轴位增强CT,见纵膈内非均质软组织肿物,并可能侵犯至降主动脉。小细胞肺癌是一种常直接侵犯纵膈并出现中央坏死的高度侵袭性恶性肿瘤。小细胞肺癌患者轴位增强CT,见左上叶伴坏死的外周型肿物,且食管旁及纵膈淋巴结肿大。小细胞癌一般为中央型病变,但也可表现为肺周围型结节或肿物。同一患者轴位增强CT,见局部侵及右侧食管旁的质地不均肿物,由于小细胞肺癌生长迅速,因此压迫了上腔静脉管腔、且血管脉络消失。可见双侧胸腔积液、右侧更显著,主动脉-肺动脉窗可见淋巴结肿大。小细胞肺癌患者胸部后前位平片,见右侧气管旁较大肿物、自胸廓入口直至右侧肺门。未见原发灶,这一般也是小细胞癌的特征。同一患者轴位增强CT,见纵膈/左侧肺门较大肿物,并包绕左侧支气管主干及左侧肺动脉。小细胞肺癌患者后前位胸部平片,主动脉-肺动脉窗可见纵膈及肺门较大肿物,为淋巴结转移灶。小细胞肺癌患者原发肿瘤常不明显。小细胞肺癌的临床表现最常见体征/症状为咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难,在就诊时一般为全身性病变,包括骨髓抑制、体重减轻、食欲不振,相比非小细胞肺癌来说,肥大性骨关节病罕见。其他临床表现包括:纵膈结构受压:上腔静脉综合征、食管受压所致吞咽困难、喉返神经受累所致声音嘶哑转移性病变的症状:脑转移所致头疼、精神状态改变、癫痫、共济失调,骨痛,肝转移所致瘙痒、黄疸。神经内分泌性副肿瘤综合征:Eaton-Lambert-Myasthenia综合征(类重症肌无力综合征)、边缘叶脑炎、小脑变性、抗Hu相关副肿瘤性脑脊髓炎、皮肌炎/多发性肌炎。内分泌性副肿瘤综合征:抗利尿激素分泌异常综合征、异位ACTH导致Cushing综合征、高钙性甲状旁腺功能亢进。小细胞肺癌的影像学诊断要点一般特点最佳诊断线索是较大的局部侵袭性中央型肿物伴肺门/纵膈淋巴结肿大。位置源于叶支气管或主支气管(高达95%),一般无腔内病灶。就诊时肿瘤一般较大,表现为较大中央型肿物和/或淋巴结肿大、孤立性结节/肿物(5-10%)、远处(血行)转移(70%)、腹腔转移(尤其是肾上腺及肝脏占60%)、骨转移(35%)、脑(10%)。影像学所见较大中央型/纵膈肿物,至少累及一侧肺门(85%);支气管阻塞,肺叶以下、肺叶或全肺肺不张、支气管截断(cut-off)现象;孤立性结节或肿物属于不常见的表现,病灶大小不一、无空腔或钙化;一侧膈肌抬高,膈神经受累;胸腔积液;可见转移。CT结果增强CT下可见较大的肺门或纵膈肿物和/或淋巴结肿大,对侧、锁骨上、颈部淋巴结肿大可有或无;纵膈结构被包绕或受累,包括心脏及大血管受侵犯,约10-15%可有上腔静脉受压或受累,上腔静脉综合征病例中,25%是小细胞肺癌所致;上消化道、呼吸道被包绕或受累;支气管被包绕,伴受压或阻塞、且导致肺不张、阻塞性肺炎;一般无腔内肿物;孤立性结节或肿物;胸腔积液、结节或胸膜增厚;肾上腺、肝脏及骨骼转移。磁共振结果很少用于胸腔内病变的评估,是脑转移时用做影像学检查的方案。部分病例中考虑进行肝脏、肾上腺及骨骼磁共振检查核医学结果骨扫描对于骨转移高度敏感。PET/CT可用于分期及再分期,会导致临床CT分期上调,极高的SUV值提示预后较差。影像学建议最佳影像学方法是使用增强CT确定病变范围,钆造影磁共振用于脑转移的检查,核素骨显像用于骨转移的检查,FDG-PET用于确定远处转移灶。小细胞肺癌的鉴别诊断淋巴瘤:纵膈/肺门淋巴结肿大非小细胞肺癌:一般可见原发肿瘤,纵膈的病变一般不会很大纵膈转移:乳腺、头颈部、肾脏/睾丸、甲状腺来源的癌,恶性黑色素瘤结核:较小而孤立性的淋巴结病变,伴中央坏死结节病:对称性淋巴结肿大纵膈纤维化:部分钙化、局部侵犯的纵膈肿物非小细胞肺癌:可能无法与小细胞肺癌区分,可表现为空洞(罕见于无法切除的小细胞肺癌)。单发转移灶:可能无法与小细胞肺癌区分,转移性病变罕见此种表现。小细胞肺癌的临床诊治诊断流程吸烟者出现较大中央型肿物、淋巴结肿大、以及副肿瘤综合征时,考虑为小细胞肺癌影像学报告要点小细胞肺癌导致纵膈/肺门多处淋巴结肿大,且可类似淋巴瘤或转移性病变;评估胸腔外区域,尤其是肾上腺、肝脏和脑有无转移性病变;成骨细胞性病变对化疗有效,可类似硬化性转移灶或病变进展。治疗方法局限期:联合化疗/放疗、预防性全脑照射、部分孤立性病变者,考虑手术切除。扩散期:化疗、姑息性放疗、脑转移时一般进行放疗,偶可行手术。
淀粉样变性淀粉样变性是一组因淀粉样物质在细胞外病理性异常沉积,导致相应的器官或组织功能障碍的少见疾病,既可以累及单个也可以累及多个器官。淀粉样物质被刚果红染色后在偏光显微镜下具有双折光性,即在明视野下为橘红色,在偏光暗视野下,淀粉样物质呈苹果绿色,这是病理鉴别淀粉样物质的实用方法。 淀粉样变的传统分类,将其分为原发性淀粉样变(病因不明)和继发性淀粉样变(常伴发于慢性疾病如结核、结缔组织疾病、肿瘤和浆细胞骨髓瘤等)。现今淀粉样变的分类,被分为系统性淀粉样变(它累及多个器官系统)和局限性淀粉样变(病变仅限单个器官如心脏等)。系统性和局限性淀粉样变又分为原发性淀粉样变(病变伴有免疫细胞恶病质)和继发性淀粉样变(如继发慢性炎症等)。局限在肺的淀粉样变少见,一般淀粉样变可分为气管支气管炎淀粉样变和实质性淀粉样变,它们各自又分为局灶性(结节性)和弥漫性(间质性)。 在肺内淀粉样物质可在肺泡间隔、血管壁、气管及支气管黏膜沉积,甚至在肺内形成孤立结节,可有钙化、骨化和软骨化,因此在影像表现为局灶或弥漫的网格、斑片影。 肺淀粉样变在临床及影像学表现均无特异性,单凭影像诊断较为困难,需要影像与临床及病理相结合才能得到准确的诊断。